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SPORTS SCIENCE EXCHANGE Il collasso negli sport di resistenza SSE#95, VOLUME 17 (2004) Numero 4 Robert Sallis, MD, FACSM PREMESSE
INTRODUZIONE Con molta probabilità il collasso è il problema medico più serio a cui può andare incontro un atleta. Anche se può verificarsi in competizioni atletiche che richiedono un sforzo particolare, la maggioranza dei casi accertati riguarda gare di resistenza, come la maratona o il triathlon. L'incidenza diventa maggiore se la distanza da percorrere, la temperatura e l'umidità aumentano (O'Conner et al., 2003). Nelle gare di resistenza, circa l'85% dei casi di collasso si verifica dopo
che l'atleta ha tagliato il traguardo (Holtzhause & Noakes, 1997). Data
la natura benigna della maggioranza dei casi di collasso, l'atleta difficilmente
risentirà di effetti collaterali con il passare del tempo, tuttavia,
in alcune circostanze, il collasso può risultare più serio e addirittura
mettere a repentaglio la vita dell'atleta. Per questo motivo, il personale medico
che assiste all'evento e si prende cura degli atleti deve riuscire a dare la
giusta valutazione del caso e provvedere immediatamente alle cure più
appropriate. Definizione di collasso come conseguenza dell'attività sportiva Le condizioni che generalmente provocano il collasso sono relativamente poche
per numero e si possono dividere in benigne e più gravi. Le cause più
comuni di collasso benigno includono spossatezza, ipotensione dell'atleta, disidratazione
e crampi muscolari. Le cause più preoccupanti includono iponatriemia,
colpo di calore, ipoglicemia, arresto cardiaco e altre condizioni mediche. Controllo e valutazione dell'atleta colpito da collasso sul campo Storia. Allenatori, preparatori atletici, amici e altri osservatori possono fornire preziose informazioni. Ecco alcune domande fondamentali da porre anche a loro:
TABELLA 1. Farmaci che influiscono negativamente sulla termoregolazione
Esame. L'esame dell'atleta che ha subito un collasso dovrebbe basarsi su un monitoraggio continuo delle condizioni generali del malato. La frequenza cardiaca e la pressione andrebbero misurate sia in posizione supina che eretta. Quando l'atleta è in posizione eretta, se la frequenza cardiaca aumenta di 20 battiti al minuto oppure la pressione sistolica scende di 20 mm Hg e quella diastolica di 10 mm Hg, allora si può parlare di esaurimento graduale del volume sanguigno e di probabile disidratazione. Tenete sempre a mente che la maggioranza degli atleti di resistenza ha una bassissima frequenza cardiaca a riposo e un valore di 80 battiti al minuto a riposo può, per loro, rappresentare tachicardia (Mayers & Noakes, 2000; O'Conner et al., 2003). E' necessario misurare la temperatura rettale a quegli atleti che presentano una ridotta funzionalità mentale per stabilire eventualmente la presenza di colpo di calore. (Misurare la temperatura nell'orecchio e in bocca non è sufficiente per stabilire l'esatta temperatura corporea). Una temperatura rettale di circa 40°C richiede immediate operazioni di raffreddamento. Lo stato di idratazione dell'atleta può essere stabilito in base alla quantità di liquido ingerito e alla capacità di produrre saliva (Holtzhause & Noakes, 1997; O'Conner et al., 2003). Gli atleti disidratati hanno molta sete e saranno in difficoltà a produrre una quantità di saliva necessaria per sputare. Inoltre, il turgore della pelle diminuisce di gran lunga in atleti fortemente disidratati, la pelle sembra molle, flaccida e assume la forma di una tenda appena piantata (appunto il fenomeno "a tenda"). Al contrario, gli atleti iperidratati possono sembrare gonfi. E pertanto anelli,
bracciali, scarpe e polsini sembrano più stretti rispetto a come calzavano
prima della gara. In molti casi gravi di iperidratazione, si può verificare
anche edema plastico (gonfiore) alle gambe e ciò si associa generalmente
all'abbassamento dei livelli di sodio nel sangue (iponatriemia). Controllare
il peso corporeo prima e dopo la competizione può essere d'aiuto per
capire il livello di liquidi. Una perdita di peso del 2-5% segnala una disidratazione
laddove un aumento di peso è sinonimo di eccesso di liquidi. Test di laboratorio. Gli esami di laboratorio più efficaci per
un atleta che ha subito un collasso sono quelli che misurano la concentrazione
di glucosio e di sodio nel sangue. Classificare la gravità del collasso nell'atleta La grande maggioranza dei collassi negli atleti è di origine benigna (Holtzhause & Noakes, 1997; Mayers & Noakes, 2000; Sandell et al., 1988). Secondo Bently (1996) e O'Conner et al. (2003), le condizioni che lasciano intuire una causa benigna di collasso sono le seguenti:
Le cause più comuni di collasso grave nell'atleta includono iponatriemia, ipoglicemia, colpo d calore, arresto cardiaco e altri gravi condizioni mediche, tra le quali colpo apoplettico, emorragia cerebrale e coma diabetico. Bently (1996) e O'Conner et al. (2003) hanno identificato come cause principali per le forme più gravi di collasso le seguenti situazioni:
Cause di collasso nell'atleta di resistenza Ipotensione da posizione (Spossatezza da calore o sincope). L'ipotensione da posizione (pressione sanguigna bassa in posizione eretta) è stata definita come spossatezza da calore o sincope da calore e rappresenta una delle cause maggiori di collasso. Il collasso avviene generalmente all'arrivo della gara e raramente si tratta di una cosa seria al punto da necessitare un ricovero ospedaliero. Probabilmente viene causato dal riversamento del sangue nei vasi dilatati della pelle e delle membra, soprattutto le gambe e dalla perdita dell'azione pompante del muscolo negli arti inferiori dopo la cessazione dell'attività (Holtzhause & Noakes, 1997; O'Conner et al., 2003; Sandell et al., 1988). La disidratazione e la risultante diminuzione del volume di sangue in circolazione fa aumentare il rischio di ipotensione da posizione eretta, ma non ci sono prove attestate che questo tipo di ipotensione degeneri in colpo di calore. L'ipotensione da posizione eretta diventa il probabile responsabile se la temperatura rettale è minore di 40°C, la frequenza cardiaca inferiore ai 100 battiti al minuto e la pressione sanguigna sistolica maggiore di 100 mm Hg una volta che l'atleta assume la posizione supina. Come trattamento è necessario far sollevare i piedi e il bacino per
10-20 minuti fino a che non è stata ristabilita la normale circolazione.
Agli atleti andrebbero somministrati liquidi da assumere fino alla tolleranza
massima. Soluzioni orali reidratanti o sports drink in grado di ripristinare
sali minerali e carboidrati sono sempre da preferir all'acqua. Ci può
essere anche chi necessita di liquidi per via endovenosa se si constatano segni
gravi di disidratazione. Crampi muscolari. I crampi muscolari si presentano in linea di massima in ogni attività sportiva che comporta grande sforzo fisico. Possono sopraggiungere durante o dopo ripetute esercitazioni al caldo, al freddo o in acqua. I crampi diventano più frequenti e seri con un'attività particolarmente intensa in condizioni ambientali calde e umide. Atleti con anemia falciforme possono andare soggetti a crampi ricorrenti e severi, essi sono più esposti a rischio di morte improvvisa in seguito ad attività fisica. Le testimonianze che abbiamo supportano due studi eziologici piuttosto comuni sui crampi collegati allo sport e cioè la stanchezza muscolare da eccesso di sforzo e l'esaurimento dei livelli di sodio (Bently, 1996; Miles & Clarkson, 1994). La prima provoca, per lo più, crampi meno dolorosi e più localizzati. La mancanza di sali, al contrario, può provocare crampi più dolorosi in tutto il corpo. La prima cosa da fare in caso di crampi muscolari è quella di tenere
il muscolo colpito da crampo in allungamento (stretching); anche l'applicazione
di ghiaccio e/o un massaggio più risultare utile per rendere meno dolorosa
la fase acuta di un crampo. I crampi come conseguenza di uno sforzo fisico tendono
a comparire nella prima fase della stagione sportiva quando gli atleti sono
meno in forma o quando sono coinvolti in attività faticose insolite.
Un'aumentata assunzione di sali può essere molto utile per prevenire
i crampi acuti, quelli che coinvolgono l'intero corpo e ricorrono con una certa
frequenza. Le cure all'atleta disidratato dovrebbero iniziare con l'assunzione di soluzioni
o sports drink se non si stanno verificando episodi di vomito e se ha perduto
meno del 5% del peso corporeo. Liquidi per via intravenosa possono essere utilizzati
soltanto nel caso in cui l'atleta non tolleri soluzioni liquide oppure nel caso
in cui la perdita di peso supera il 5%. Iponatriemia. L'iponatriemia è la causa più grave di collasso come conseguenza della attività sportiva. In linea di massima sopraggiunge a seguito dell'assunzione di liquidi ipotonici che non contengono sodio o in minima parte per far fronte alla perdita di sudore generalmente ipertonico. I casi più comuni si verificano nelle gare di resistenza particolarmente lunghe ed sono più frequenti fra le donne, i corridori più lenti e tutti coloro che assumono acqua invece di sports drink addizionati con sodio (Noakes, 1998; Sandell et al., 1988; Speedy et al., 1999). I sintomi di iponatriemia dipendono dalla gravità della mancanza di sodio. Una concentrazione normale di sodio nel sangue va da 135 a 145 mEq/L, e il grado di iponatriemia può essere da leggero a grave:
Gli esami del sangue effettuati su un atleta iponatriemco rivelano, solitamente, una temperatura rettale inferiore ai 39°C e pressione sanguigna e frequenza cardiaca nei valori normali. Il livello di coscienza va sempre a diminuire allorquando si passa da una fase moderata a una più grave. L'iponatremia causata da un eccesso di liquidi provoca nell'atleta gonfiori e la sensazione che gli anelli, l'orologio e le scarpe siano più stretti che in precedenza: in questo caso si è verificato un deciso aumento di peso nel corso della competizione. Tuttavia, gli atleti iponatriemici possono anche essere disidratati o avere un minor volume sanguigno e ciò si spiega con il fatto che hanno recuperato solo in parte le perdite di sudore con i liquidi ipotonici che hanno assunto. Questo tipo ipotonico di iponatriemia è piuttosto comune tra i corridori più veloci. L'esperienza ci insegna che si può parlare di iponatriemia se la temperatura
rettale, la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca sono su valori normali
per l'atleta che ha subito un collasso e presenta un abbassamento del livello
cosciente (Holtzhause & Noakes, 1997, 1998; Mayers & Noakes, 2000).
Quando l'atleta dà segni di iperdidratazione, bisogna assolutamente evitare
la somministrazione di liquidi per via endovenosa in quanto si rischia di danneggiare
il cuore o addirittura arrivare alla morte. Quando l'atleta sembra disidratato
e si presume abbia un volume sanguigno basso, una somministrazione endovenosa
di soluzione salina serve a ripristinare acqua e sali. Nei casi più gravi,
si può optare per soluzioni saline altamente ipertoniche (3-5%) da iniettare
molto lentamente (meno di 50 ml/h) tenendo sotto continuo controllo le condizioni
generali dell'atleta. La maggioranza degli atleti che presentano forme anche
piuttosto gravi di iponatriemia recuperano da soli nel giro di 1-3 ore di riposo
e cure di sostegno. Quando l'urina diventa abbondante e chiara, l'atleta è
in fase di recupero. Solitamente gli atleti colpiti da colpo di calore collassano prima della fine della competizione, in genere gare più brevi ma percorse alla velocità massima. Gli atleti più pesanti sono a maggiore rischio. Dal momento che gli atleti impegnati in lunghe gare di resistenza corrono a una velocità controllata, riescono ad immagazzinare meno calore all'interno del corpo (se il tasso di umidità è basso) pertanto sono a minor rischio. I fattori che predispongono al colpo di calore sono una temperatura molto elevata e soprattutto un tasso elevato di umidità, l'aumento della velocità di corsa, storie personali di patologie da calore, notevole peso corporeo e forse anche la disidratazione con deplezione del volume sanguigno. Episodi di vomito e di diarrea sono sintomatici dell'insorgere del colpo di calore. L'esame che dà la certezza che si tratta di colpo di calore è l'innalzamento della temperatura rettale al di sopra dei 40°C; per di più gli atleti soggetti presentano una frequenza cardiaca molto elevata, respiro accelerato e bassa pressione sanguigna. La sudorazione si interrompe e la vittima sembra accaldata e asciutta nel classico colpo di calore, se invece è conseguente ad attività fisica, l'atleta suderà copiosamente. Il trattamento del colpo di calore è un rapido raffreddamento che permette di aumentare le possibilità di vita del 90-95% dei casi. Al contrario, se si ritarda il raffreddamento e la temperatura si alza sopra i 42°C, diventa fatale nell'80% dei casi (Holtzhause & Noakes, 1997, 1998; Noakes, 1988). Il colpo di calore è una vera emergenza medica che possiamo chiamare anche "attacco di calore" e necessita cure tempestive per cui ogni minuto di attesa riduce in modo significativo le speranze di vita dell'atleta. Il metodo più efficace per ottenere un rapido raffreddamento è quello di immergere l'atleta in acqua ghiacciata, utilizzando una vasca o una piccola piscina piena di acqua e ghiaccio. Di solito, l'immersione per 5-10 minuti è sufficiente per il raffreddamento e comunque l'operazione dove proseguire fino a quando la temperatura scende al di sotto dei 38°C oppure quando l'atleta inizia a tremare. Un'alternativa un po' meno efficace è quella di fare degli impacchi
di ghiaccio sul collo, all'inguine e sotto le braccia insieme a un'aspersione
di acqua fredda utilizzando bottigliette spray. Inoltre, possono risultare utili
anche iniezioni di liquidi freddi. Ipoglicemia. L'ipoglicemia è una delle cause meno frequenti di collasso come conseguenza dell'attività sportiva e si verifica quando la produzione di glucosio da parte del fegato diminuisce dopo che le riserve di glicogeno sono esaurite (Holtzhause & Noakes, 1997; Sandell et al., 1988). E' una situazione tipica delle competizioni di resistenza che durano più di quattro ore. Gli atleti che non riescono ad assumere la giusta quantità di alimenti e liquidi a base di carboidrati nel periodo precedente e durante l'evento sportivo sono quelli più a rischio. L'ipoglicemia è soprattutto una prerogativa dei diabetici e di tutti coloro che non hanno una alimentazione regolare. I sintomi della ipoglicemia sono tremori corporei, stanchezza, ansia, sudorazione,
difficoltà a parlare e infine anche il coma. Come trattamento è
necessario la somministrazione di glucosio (sports drink, succo di frutta, caramelle
o tavolette di glucosio) che offre immediato sollievo. Soluzioni per endovena
di glucosio (D50) o iniezioni di glucagone sono da preferire per tutti gli atleti
ipoglicemici incoscienti o irresponsabili al fine di risollevare immediatamente
i livelli di zucchero nel sangue. Ipotermia. L'ipotermia può essere una causa insolita di collasso negli atleti e si verifica quando l'atleta rimane troppo a lungo in un ambiente freddo e non riesce a produrre sufficiente calore corporeo necessario a compensare la perdita di calore dovuta all'ambiente circostante. I casi più frequenti si rilevano quando la parte di nuoto del triathlon si svolge in acque fredde, quando competizioni di resistenza si tengono in periodo freddi e piovosi oppure in tutti gli sport invernali come lo sci di fondo La gravità della ipotermia viene stimata con la temperatura rettale.
Una ipotermia leggera si ha con temperature che vanno dai 32°C ai 35°C
e si accompagna a confusione mentale e tremori intensi. La cura si basa sulla
protezione dell'atleta dagli eventi atmosferici sostituendo gli abiti bagnati
e riscaldando passivamente il corpo con una coperta e una tazza di roba calda
da bere. Quando invece la temperatura scende sotto i 32°C il tremito (che
genera calore) si interrompe; se ciò si verifica è necessario
portare l'atleta immediatamente all'ospedale dove verranno adottate misure più
efficaci di riscaldamento come la somministrazione di liquido caldo per via
endovenosa, ossigeno caldo e dialisi peritoneale con liquidi caldi. Nei casi
ancora più gravi, ossia con temperatura al di sotto dei 30°C, l'atleta
può sembrare apparentemente morto, per poi riprendersi dopo la fase di
riscaldamento. CONCLUSIONI Il collasso associato all'attività sportiva è un avvenimento abbastanza comune negli sport di resistenza, soprattutto quelli che si tengono in condizioni ambientali caldo-umide. La causa è quasi sempre benigna negli atleti che collassano dopo la fine della gara senza perdita di conoscenza, con i normali valori vitali e un normale stato mentale. La cosa si complica se il collasso sopraggiunge durante la gara, se l'atleta presenta condizioni generali oscillanti e un alterato livello cosciente. La diagnosi appropriata e tempestiva diventa necessaria al fine di iniziare la cura più idonea. La maggior parte dei casi trova giovamento con riposo e assunzione di liquidi. D'altro canto, le cause più gravi di collasso, come quelle associate ad iponatriemia e colpo di calore, possono provocare seri danni e perfino la morte, se non curati con la massima tempestività e nel migliore dei modi. E fondamentale che coloro che prestano cure durante le competizioni di resistenza abbiano una certa familiarità con gli atleti e sappiano prendersi cura del malato per prevenire conseguenze fatali. BIBLIOGRAFIA American College of Sports Medicine (1996). Position stand on exercise and fluid replacement. Med. Sci. Sports Exerc. 28(1):i-vii. Bently, S (1996). Exercise-induced muscle cramps: proposed mechanisms and management. Sports Med. 21:409-420. Casa, D.J., L.E. Armstrong, S.K. Hillman, S.J. Montain, R.V. Reiff, B.S.E. Rich, , W.O. Roberts, and J.A. Stone (2000). National Athletic Trainers Association position statement: Fluid replacement for athletes. J. Athl. Train. 35:212-224. Holtzhause, L.M., and T.D. Noakes (1998). Planning emergency care for an ultra-endurance event. Trauma Emergency Med. June/July:19-26. Holtzhause, L.M., and T.D. Noakes (1997). Collapsed ultra-endurance athlete: proposed mechanisms and an approach to management. Clin. J. Sport Med. 7:409-420. Mayers, L.B., and T.D. Noakes (2000). A guide to treating Ironman Triathletes at the finish line. Phys. Sportsmed. 28(8):35-50. Miles, M.P., and P.M. Clarkson (1994). Exercise-induced muscle pain, soreness and cramps. J. Sports Med. Phys. Fit. 34:203-216. Noakes, T.D. (1998). Fluid and electrolyte disturbances in heat illness. Int. J. Sports Med. 19 (suppl 2):S146-S149. O'Conner, F.G., S. Pyne, F.H. Brennan, and T. Adirim (2003). Exercise associated collapse: An algorithmic approach to race day management. Am. J. Med. Sports 5:212-217, 229. Roberts, W.O. (1989). Exercise-associated collapse in endurance events: a classification system. Phys. Sportsmed. 17(5): 49-59. Sandell, R.C., M.D. Pascoe, and T.D. Noakes (1988). Factors associated with collapse during and after ultramarathon foot races. Phys. Sportsmed. 16(19): 86-94. Speedy, D.B., T.D. Noakes, I.R. Rodgers, J.M. Thompson, R.G. Campbell, J.A.
Kuttner, D.R. Boswell, S. Wright, and M. Hamlin (1999). Hyponatremia in ultradistance
triathletes. Med. Sci. Sports Exerc. 31:809-815. Sports Science Exchange 94 E' una cosa molto comune assistere al collasso di atleti nel corso di competizioni
di resistenza, soprattutto in condizioni ambientali caldo-umide. Se l'atleta
collassa appena finita la gara e rimane cosciente con regolare battito cardiaco,
pressione sanguigna, respiro e stato mentale, la situazione non è grave
e probabilmente è una causa dell'eccessivo affaticamento, di una seppur
lieve disidratazione che contribuisce al calo della pressione sanguigna quando
l'atleta è in posizione eretta, e all'insorgenza di crampi. TABELLA S1. Cause comuni di collasso durante l'attività Cause non gravi
Cause gravi
Una diagnosi appropriata e tempestiva è fondamentale per potere provvedere alle cure necessarie. La Tabella S2 illustra le situazioni comune del collasso benigno (non grave) e del collasso potenzialmente pericoloso. E' importante che il personale medico sia in grado di avere nel minor tempo possibile i risultati di laboratorio relativi alle concentrazioni di glucosio nel sangue e di sodio nel siero. Sulla base dei livelli di sodio nel siero, si capisce la gravità della situazione (Tabella S3). TABELLA S2. Livelli di gravità
TABELLA S3. Sintomi di iponatriemia
Si può sospettare l'insorgenza di iponatriemia se la temperatura
rettale, la pressione sanguigna e il battito cardiaco sono normali nell'atleta
che ha subito il collasso e mostra segni di instabilità. Negli atleti
iperidratati, la somministrazione di grandi quantità di liquidi per via
endovenosa dovrebbe essere evitata in quanto si corre il rischio di danneggiare
il cuore o provocare la morte. Quando l'atleta sembra disidratato e si presume
abbia un volume sanguigno basso, una somministrazione endovenosa di soluzione
salina serve a ripristinare acqua e sali. Nei casi più gravi, si può
optare per soluzioni saline altamente ipertoniche (3-5%) da iniettare molto
lentamente (meno di 50 ml/h) tenendo sotto continuo controllo le condizioni
generali dell'atleta. Si può parlare di colpo di calore se l'atleta ha una temperatura rettale al di sopra dei 40°C. Inoltre, gli atleti soggetti a colpo di calore presentano una frequenza cardiaca molto elevata, respiro accelerato e bassa pressione sanguigna. Se il colpo di calore è conseguente ad attività fisica, l'atleta suderà copiosamente. La cura per il colpo di calore è un rapido raffreddamento tramite immersione in vasche di acqua ghiacciata, immersione che deve durare almeno 5-10 minuti fino a far rientrare la temperatura rettale al di sotto dei 38°C oppure fino a quando l'atleta non comincia a tremare. Al contrario, se si ritarda il raffreddamento e la temperatura si alza sopra i 42°C, la possibilità di morte si avvicina all'80%. Il colpo di calore è una vera emergenza medica che possiamo chiamare anche "attacco di calore" e necessita cure tempestive per cui ogni minuto di attesa riduce in modo significativo le speranze di vita dell'atleta. I sintomi della ipoglicemia sono tremori corporei, stanchezza, ansia, sudorazione, difficoltà a parlare e infine anche il coma. Come trattamento è necessario la somministrazione di glucosio (sports drink, succo di frutta, caramelle o tavolette di glucosio) che offre immediato sollievo. Soluzioni per endovena di glucosio (D50) o iniezioni di glucagone sono da preferire per tutti gli atleti ipoglicemici incoscienti o irresponsabili al fine di risollevare immediatamente i livelli di zucchero nel sangue.L'ipotermia viene considerata leggera quando il corpo raggiunge temperature
intorno ai 32-35°C e si accompagna a confusione mentale e tremori intensi.
La cura si basa sulla protezione dell'atleta dagli eventi atmosferici sostituendo
gli abiti bagnati e riscaldando passivamente il corpo con una coperta e una
tazza di roba calda da bere. Quando invece la temperatura scende sotto i 32°C
il tremito (che genera calore) si interrompe; se ciò si verifica è
necessario portare l'atleta immediatamente all'ospedale dove verranno adottate
misure più efficaci di riscaldamento. CONCLUSIONI E fondamentale che coloro che prestano cure durante le competizioni di resistenza abbiano una certa familiarità con gli atleti e sappiano prendersi cura del malato per prevenire conseguenze fatali. ULTERIORE BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA Mayers, L.B., and T.D. Noakes (2000). A guide to treating Ironman Triathletes at the finish line. Phys. Sportsmed. 28(8):35-50. O'Conner, F.G., S. Pyne, F.H. Brennan, and T. Adirim (2003). Exercise associated
collapse: An algorithmic approach to race day management. Am. J. Med. Sports
5:212-217, 229.
Questo articolo é stato tradotto da gssiweb.com sotto la supervisione del Dr. Nicola Sponsiello
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