Sports Science Exchange 74
VOLUME 12 (1999) NUMERO 3
Controllo del rischio di "morte improvvisa" in atleti giovani
Thomas W. Rowland, M.D..
Department of Pediatrics
Baystate Medical Center
Springfield, Massachusetts
Sports Science Exchange 74
PREMESSE
- Il rischio di morte cardiaca improvvisa in atleti apparentemente giovani
è molto ridotto. Negli Stati Uniti si parla di circa 10-13 casi ogni
anno. Anche se questi dati minimizzano la realtà del fatti, la probabilità
che una disgrazia del genere si verifichi è meno del 1:250.000 persone.
- Tra i casi di improvviso decesso cardiaco riportati, quattro sono le anomalie
cardiovascolari principali: cardiomiopatia ipertrofica (un allargamento patologico
del cuore), anomalie congenite (ereditate) delle arterie coronarie, aneurisma
dissecante dell'aorta (rigonfiamento dell'aorta che provoca il passaggio del
flusso sanguigno tra gli strati della parete dell'arteria) in soggetti affetti
dalla sindrome di Marfan (disordine ereditario del tessuto connettivo) e stenosi
congenita (restringimento) della valvola che conduce all'aorta.
- Con gli esami di routine che vengono effettuati durante i controlli medici
nel periodo precedente all'attività sportiva si riescono ad identificare
gli atleti affetti da sindrome di Marfan e stenosi aortica, mentre per coloro
che soffrono di cardiomiopatia ipertrofica e anomalie all'arteria coronaria
il campanello d'allarme sono ripetuti dolori al petto o svenimenti durante
l'attività. Di sovente, però, le ultime due condizioni non vengono
diagnosticate subito.
- Tra gli esami di routine non rientrano altre procedure diagnostiche come
l'ecocardiografia e l'ecocardiogramma quanto sono molto costose e non sempre
attendibili.
- In futuro, con la possibilità di effettuare esami a livello genetico
e la disponibilità di defibrillatori sul campo, si potrà ridurre
il rischio di morte improvvisa. Il limite attuale alla nostra capacità
di identificare gli atleti a rischio porta con sé la consapevolezza
che praticare sport può, a volte e per alcuni, essere rischioso.
INTRODUZIONE
La morte cardiaca improvvisa di un atleta durante attività sportiva è
una situazione particolarmente violenta. Praticare sport –che procura indiscussi
benefici fisici e psicosociali – non deve mettere i giovani atleti, apparentemente
sani, a rischio di collasso cardiovascolare. Quando poi la morte improvvisa
coglie un atleta professionista famoso, il problema si ingigantisce in modo
sproporzionato. Sarà uno sport sicuro? Cosa provoca un evento del genere?
Come si può prevenire?
Nel cercare di dare una spiegazione a queste domande, ci indirizziamo, di solito,
ai medici o a coloro che sono incaricati di prestare tutte le possibili cure
mediche che siano in grado di identificare il giovane a rischio e pertanto prevenire
il decesso cardiaco negli sport. E’ verosimile che tali decessi collegati
al cuore si verificano soltanto in soggetti che hanno qualche importante disturbo
o disfunzione cardiaca (ovvero, è improbabile che un cuore normale possa
essere “sforzato fino alla morte”). Con l’ausilio di strumenti
diagnostici intensivi, i medici sono in grado di individuare gli atleti affetti
da situazioni gravi, ridurre la frequenza delle gare e pertanto diminuire o
eliminare del tutto il rischio di morte improvvisa durante l’attività
sportiva.
Nel rispetto di questa drammatica situazione, si sono formati alcuni gruppi
a livello nazionale per formulare e pubblicare linee guida generali al fine
di identificare e vietare del tutto per gli atleti a rischio ulteriori partecipazioni
a sport (Maron et al., 1994;1996b). Risulta chiaro, tuttavia, che non è
sempre possibile individuare tutti i disturbi importanti solo attraverso gli
esami pre-gara. E quindi avvalendosi delle metodologie attuali di analisi, non
è possibile prevenire tutti i decessi improvvisi che si verificano tra
i giovani atleti.
Inoltre, il divieto di praticare sport per un adolescente che presenta condizioni
fisiche ad alto rischio, non lo protegge del tutto dal rischio di morte improvvisa.
Quindi, identificare le condizioni che secondo la letteratura dei casi devono
essere tenute ben presenti e la conseguente restrizione a praticare sport, sono
mezzi importanti per ridurre i rischi.
INCIDENZA DI MORTE CARDICA IMPROVVISA
Fortunatamente, l’incidenza di morte improvvisa negli atleti è molto
ridotta: ogni anno, negli Stati Uniti, vengono riportato da 10 a13 casi (Maron
et al., 1996a; Van Camp et al., 1995), probabilmente molti meno di quanto siano
in realtà. Se circa 4 milioni di giovani vengono coinvolti in sport a
livello agonistico, la probabilità statistica di avere un ragazzo apparentemente
in salute che muore di disturbi al cuore in un anno è di circa 1 su 250.000.
Se si confrontano questi dati con altri pericoli, va detto che circa 14.700
adolescenti muoiono ogni anno per incidenti al volante, 400 per il fuoco e 250
per inalazione di fumi velenosi (National Safety Council, 1985). Esistono tipologie
di atleti più a rischio. La probabilità di morte improvvisa è
sproporzionatamente maggiore per i maschi afro-americani e per gli atleti di
basket e di football (Maron et al.,1996a). Questa tendenza non è facile
da spiegarsi, ma forse è un riflesso dell’intensità dell’attività
fisica oppure dell’influenza del genere e della razza sulla frequenza di
alcune anomalie cardiovascolari. La maggior parte dei decessi avviene durante
o subito dopo un allenamento o una gara. Ciò avvalora l’importanza
del divieto assoluto di praticare sport per gli atleti che si sa essere a rischio.
CAUSE DI MORTE IMPROVVISA
Molte anomalie cardiovascolari sono importanti avvertimenti della possibilità
di morte improvvisa, come un insufficiente flusso sanguigno o di ossigeno al
cuore e/o la propensione per le aritmie del ventricolo. Fortunatamente, tali
anomalie sono poco frequenti in età giovanile: ricerche effettuate su
giovani atleti indicano quattro situazioni cardiovascolari come causa dell’80%
circa dei decessi improvvisi (Tabella 1). Queste situazioni sono: 1) anomalie
a livello del muscolo del cuore, soprattutto quando si tratta di allargamento
(cardiomiopatia ipertrofica); 2) anomalie congenite delle arterie coronarie
che impediscono un adeguato rifornimento di sangue al cuore; 3) rottura dell’aorta
dovuta a debolezza congenita della parete del vaso sanguigno (aneurisma dell’aorta
associato solitamente alla sindrome di Marfan); 4) stenosi aortica valvolare
(ispessimento della valvola aortica che impedisce un flusso regolare di sangue
dal ventricolo sinistro alle arterie coronarie e alle altre importanti arterie
del corpo). Non è possibile, ahimé, definire in dettaglio il livello
di rischio mortale durante l’attività sportiva per le diverse anomalie
in quanto le statistiche si basano sul numero di atleti a cui è stato
inizialmente permesso di partecipare e poi sono deceduti. In altre parole, non
conosciamo il numero di atleti con deficienze cardiovascolari inaspettate che
praticano sport senza complicazioni.
Nei rapporti autoptici, circa il 2-7% di morti improvvise nei ragazzi non ha
una vera spiegazione. In quesi casi, si presume che la morte sia sopraggiunta
o per motivi che non hanno niente a che vedere con il cuore, o per aritmia o
per altre disfunzioni cardiache che non è possibile riscontrare con l’autopsia.
La strategia da seguire per ridurre l’incidenza di morte improvvisa nello
sport è quella di individuare quegli atleti con disfunzioni cardiache
molto rischiose e impedire loro di praticare sport. Di seguito elenchiamo le
situazioni più frequenti che possono essere causa di morte evidenziando
l’efficacia ma anche i limiti dei controlli medici pre-gara.
Cardiomiopatia ipertrofica
Rappresenta la causa primaria di morte improvvisa negli atleti, circa la metà
dei casi riportati. Nel suo significato completo, questa disfunzione è
data da un insolita e grave ipertrofia ventricolare, soprattutto del setto posto
tra i due ventricoli, con annullamento virtuale della cavità del ventricolo
sinistro. Sono state riscontrate forme più leggere in fase di autopsia
post mortem.
Non è chiaro il meccanismo che provoca morte improvvisa nei pazienti
affetti da cardiomiopatia ipertrofica. Tuttavia, non è difficile intuire
il l’importanza di un flusso sanguigno difficoltoso nelle arterie coronarie,
l’insufficiente riempimento dei ventricoli e la predisposizione a disturbi
gravi nella normale cadenza degli impulsi elettrochimici che stimolano le contrazioni
ventricolari. Una decisa ostruzione del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro
all’aorta rappresenta solo la minoranza dei casi e non è sempre
connessa alla sintomatologia o al rischio di morte.
Inizialmente si pensava che la prognosi per pazienti affetti da cardiomiopatia
ipertrofica fosse difficile, con un tasso di mortalità maggiore del 2-4%
all’anno (il 20-40% dei pazienti non sopravviveva per più di 10
anni dopo la diagnosi). Però, grazie ad altri studi fatti nel tempo si
è capito che la storia personale di questo tipo di pazienti è
molto varia e conosciamo casi di persone che soffrono di questa malattia e resistono
ad anni di intensa attività sportiva senza complicazioni (Maron &
Klues, 1994).
L’attività sportiva aumenta il rischio di morte improvvisa nei casi
di cardiomiopatia ipertrofica, ma l’attività fisica non significa
esclusivamente fare sport. Su 78 adulti, il 37% era deceduto a riposo o nel
sonno, il 24% nel corso di attività leggera e il 29% durante attività
intensa (corsa, camminate in montagna) (Maron et al., 1982). Come illustra lo
studio, la grande sproporzionata percentuale di persone decedute nel corso di
attività fisica è un chiaro consiglio per i soggetti affetti da
cardiomiopatia ipertrofica di non prendere parte a competizioni sportive.
Tabella 1. Cause di morte cardiaca improvvisa nei dati relativi a 134 atleti,
tra i 12 e i 40 anni negli anni 1985-1995, raccolti da Maron et al., (1996a).
_______________________________
Percentuale di casi di anomalia cardiovascolare
_______________________________
Cardiomiopatia ipertrofica 36.0
Aumento della massa cardiaca (inspiegato) 10.0
Arterie coronarie atipiche 13.0
Altre anomalie coronarie 10.0
Aneurisma per rottura dell’aorta 5.0
Stenosi della valvola aortica 4.0
Miocardite 3.0
Cardiomiopatia dilatativa 3.0
Ventricolo destro aritmogenico 3.0
“Scarring” miocardico idiomatico 3.0
Prolasso della valvola mitrale 2.0
Disfunzione aterosclerotica delle coronarie 2.0
Altre disfunzioni cardiache congenite 1.5
Sindrome del QT lungo 0.5
Sarcoidosi 0.5
Caratteristica falciforme 0.5
Altro 2.0
L’efficacia di una strategia come questa è limitata dalla difficoltà
di identificare gli atleti affetti da cardiomiopatia ipertrofica durante il
periodo di controllo medico precedente la competizione. Un aiuto può
venire da un’attenta registrazione della storia medica personale dell’atleta;
infatti, questa malattia ha una componente ereditaria con sintomi ben definiti
e il fattore familiare risulta positivo nel 20% circa dei casi. Circa la metà
del pazienti descrivono la sintomatologia come dolore al petto, capogiri, svenimenti,
affanno non naturale, soprattutto durante l’attività sportiva.
Sfortunatamente però, i risultati degli esami non sono sempre quelli
sperati e possono ingannare. Può non esserci necessariamente soffio al
cuore o se sì senza effetti fino al momento dell’ostruzione del
flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’aorta. Le pulsazioni periferiche
possono essere bifide (in due parti) e il soffio si può intensificare
quando si è in posizione eretta oppure durante la manovra di Valsalva
(contrazione forzata dei muscoli addominali mentre si trattiene il respiro),
ma indicazioni come queste non sempre sono evidenti.
L’elettrocardiogramma nella maggioranza dei pazienti con cardiomiopatia
ipertrofica non è sempre affidabile; il test più autorevole per
diagnosticare questa malattia è l’ecocardiogramma, che si basa sulla
registrazione di ultrasuoni riflessi e permette la visualizzazione delle strutture
cardiache con il cuore che batte. L’ecocardiogramma di una persona affetta
da cardiomiopatia ipertrofica mostra chiaramente che lo spessore del setto o
della parete tra i due ventricoli supera di 18 mm i valori normali e che è
presente un ispessimento generale del muscolo cardiaco. Possono verificarsi
anche movimenti anormali della valvola mitrale, attraverso la quale il flusso
sanguigno passa dall’atrio sinistro al ventricolo sinistro, oltre a un
anomalo riempimento del ventricolo sinistro nella fase di rilassamento (diastolica)
del ciclo cardiaco e, in alcuni pazienti, differenti gradi di ostruzione del
flusso di sangue che esce da ventricolo sinistro.
Se, in presenza di tutte queste caratteristiche si può serenamente diagnosticare
una cardiomiopatia ipertrofica, alcuni qualità specifiche (tipo l’ingrandimento
ventricolare sinistro e un elettrocardiogramma atipico) possono essere osservati
anche come normale risposta a un allenamento sportivo particolarmente intenso
(il cosiddetto “cuore dell’atleta”). Pertanto, chi si occupa
del funzionamento cardiaco degli atleti si trova spesso di fronte al dilemma
di stabilire se tali sintomi sono il riflesso di una attività sportiva
molto intensa e quindi da incoraggiare, oppure se siamo di fronte a una forma
leggera di cardiomiopatia ipertrofica, che impedirebbe all’atleta di continuare
quello sport.
Molti sono i criteri suggeriti per aiutare a compiere queste due differenti
diagnosi. La diagnosi di una reale cardiomiopatia ipertrofica è data
da a) ispessimento del setto ventricolare maggiore di 18 mm, b) dimensione normale
o inferiore della cavità diastolica finale del ventricolo sinistro, c)
non regressione dell’ipertrofia miocardia in periodo di non allenamento,
d) prove di ereditarietà dell’ispessimento ventricolare e e) situazioni
anomale di riempimento ventricolare sinistro come da ecocardiografia Doppler
(Maron et al., 1995).
Anomalie dell’arteria coronaria
Disturbi all’arteria coronaria aterosclerotica rappresentano la causa più
comune di morte cardiaca improvvisa negli adulti, ma non si può dire
lo stesso per i giovani atleti ad eccezione di alcune situazioni estremamente
rare (ipercolesterolemia ereditaria). Tuttavia, anomalie strutturali congenite
dei vasi coronari possono essere la causa di morte improvvisa nei bambini e
negli adolescenti, accelerata dalla partecipazione ad attività sportiva
piuttosto intensa.
In base alle autopsie effettuate su giovani atleti deceduti improvvisamente
sono stati osservate varie forme di anomalie dell’arteria coronaria, tra
cui la derivazione anomala delle arterie coronarie dall’aorta, lo sviluppo
incompleto delle arterie, arterie nascoste all’interno del cuore e ancora
la derivazione anomala dell’arteria coronaria sinistra dall’arteria
polmonare invece che dall’aorta. Inoltre, gli esperti hanno notato - sempre
durante l’autopsia - anche un ispessimento delle pareti delle arterie coronarie
che provoca il restringimento delle ramificazioni principali dell’arteria
(ovvero quelle che riforniscono il nodo atrioventricolare che trasmette gli
impulsi elettrici fondamentali dagli atri ai ventricoli). Il meccanismo specifico
che porta alla morte, in tali condizioni, è inspiegabile ma probabilmente
provoca un flusso sanguigno insufficiente al cuore quando un’attività
fisica intensa comporta uno sforzo importante da parte del metabolismo miocardiale.
In generale, si può ragionevolmente affermare che le anomalie congenite
delle arterie coronarie che predispongono un individuo a morte improvvisa, sono
incredibilmente rare. Il fatto che siano al secondo posto fra le cause più
comuni di morte per i giovani atleti, è un riflesso della difficoltà
di identificare tale anomalie a livello clinico. Mentre i casi di svenimento
durante l’attività saltuaria portano immediatamente a diagnosticare
un’anomalia alle arterie coronarie, la prima comune manifestazione di questa
condizione è il collasso improvviso e la morte di un atleta apparentemente
sano.
Il rischio e la natura misteriosa delle anomalie congenite alle arterie coronarie
fu motivo di discussione in seguito alla morte del giocatore di basket Pete
Maravich. Dopo una carriera lunga e coronata di successi tale da renderlo uno
dei migliori professionisti di college mai esistiti, Maravich morì improvvisamente
all’indomani di una partita fra amici all’età di 40 anni. L’autopsia
rivelò la completa assenza dell’arteria coronaria principale sinistra.
L’arteria destra eseguiva anche il lavoro della sinistra, con il risultato
che la ramificazione discendente anteriore era nettamente sottosviluppata e
si evidenziavano placche di tessuto atrofizzato sul cuore (Van Camp & Choi,
1988).
Sindrome di Marfan
È un disordine ereditario caratterizzato dal prolasso del tessuto connettivo.
Le ricerche hanno individuato la presenza di una particolare proteina nei pazienti
affetti da questa sindrome, espressione di una delle molte anomalie cromosomiche.
Si manifesta con disturbi cardiovascolari (aorta dilatata e riversamento di
sangue attraverso le valvole del cuore), anomalie degli occhi (ectopia del cristallino
e miopia) e anomalie muscoloscheletriche (scoliosi e sterno in posizione irregolare,
crescita abnorme, estremità sproporzionate rispetto al corpo e articolazioni
particolarmente allungate). Solitamente, comunque, i pazienti affetti da questa
malattia presentano combinazioni diverse.
Nei pazienti con sindrome di Marfan le anomalie a livello cardiovascolari sono
quelle che determinano più rischi di mortalità e alti tassi di
morbosità. La situazione più comune è l’ingrossamento
progressivo della radice dell’aorta nel punto in cui lascia il ventricolo
sinistro, con la possibilità di una eventuale formazione e poi rottura
improvvisa dell’ aneurisma dell’aorta. Tale difetto è generalmente
accompagnato da anomalie della valvola aortica e mitrale e da un insufficiente
flusso sanguigno all’aorta stessa. Gli sforzi per prevenire la possibilità
di un aneurisma dell’aorta includono l’utilizzo di beta-bloccanti
e della chirurgia per restringere la radice dell’aorta se raggiunge il
diametro pericoloso di 55-60 mm. Il pericolo di una situazione del genere, nei
pazienti con sindrome di Marfan, durante attività sportiva è stato
reso noto in seguito alla morte improvvisa del giocatore di pallavolo Flo Hyman,
la stella olimpica di 1,95 cm della squadra americana alle Olimpiadi del 1984,
che subì un collasso e poi morì durante una partita in Giappone
nel 1985. L’autopsia rivelò indiscussi indici di sindrome di Marfan,
con la rottura dell’aneurisma aortico e accumulo di sangue nel sacco pericardio
che circonda il cuore. Questa disgrazia ebbe come risultato la consapevolezza
che gli atleti particolarmente alti con sindrome di Marfan non diagnosticata
sono maggiormente a rischio e che ogni ammonimento è necessario per impedire
a questi individui la partecipazione a certi sport (quelli ad esempio nei quali
sono frequenti lanci al petto, allenamenti di resistenza e l’allenamenti
continuati) (Braverman, 1998; Pyeritz & McKusick, 1979).
La diagnosi della sindrome di Marfan è data dall’identificazione
di tutte quelle circostanze sopra descritte. L’esame elettrocardiografico
in molti di questi pazienti rileva suoni anomali associati a una disfunzione
della valvola mitrale.
Un attento studio della storia familiare può manifestare la presenza
di casi di sindrome di Marfan in famiglia, ma non ci si deve fermare alla statura
che può essere soltanto una componente familiare di statura elevata.
Le radiografie al petto e l’elettrocardiogramma devono essere controlli
di routine per questo tipo di pazienti. Se in fase di controllo medico pre-gara
c’è il sospetto di sindrome di Marfan, è necessario rimandare
prontamente il paziente da un cardiologo che valuti attentamente il funzionamento
cardiaco. La diagnosi deve essere supportata da valutazioni ecocardiografiche
del prolasso della valvola mitrale in congiunzione con l’ampliamento della
radice aortica. (Il prolasso della valvola mitrale si traduce in un movimento
eccessivo posteriore della valvola nell’atrio destro durante la contrazione
del ventricolo sinistro. Ciò comporta un riversamento di sangue nell’atrio,
il quale riduce il flusso all’aorta).
Stenosi aortica valvolare
Tra le complicazioni cardiache che provocano morte improvvisa negli atleti,
il restringimento congenito della valvola aortica (stenosi aortica valvolare)
è fra i più frequenti. Tuttavia, tale anomalia riguarda una minima
percentuale di casi di morte improvvisa. La spiegazione di ciò risiede,
probabilmente, nel fatto che, rispetto ad altre possibili cause più difficile
da diagnosticare, i pazienti affetti stenosi aortica valvolare presentano sintomi
specifici facilmente identificabili.
Innanzitutto si ha ostruzione del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all’aorta
e il rischio di morte è dato, presumibilmente, sia da un inadeguato flusso
di sangue al cuore in fase di attività fisica che da un marcato innalzamento
della pressione del ventricolo sinistro come conseguenza dell’attività
fisica che genera un deciso riflesso del nervo vago sconvolgendo il ritmo cardiaco
(Rowland, 1995). Il rischio di morte improvvisa, decisamente più probabile
se si pratica una attività fisica sostenuta, è elevato solo nei
pazienti che presentano una ostruzione considerevole dell’aorta come indicato
dalle anomalie della pressione cardiaca, da una elettrocardiogramma irregolare
e/o da dolore al petto. Gli atleti con possibilità di stenosi aortica
valvolare a rischio di morte prematura durante attività sportiva, dovrebbero
essere facilmente diagnosticabili per la presenza di inequivocabili soffi al
cuore. Qualsiasi sintomo deve essere prontamente riferito al cardiologo.
CONTROLLO DEI RISCHI
Tra i milioni di giovani atleti che si sottopongono ai controlli medici annuali
prima delle competizioni sportive, pochi sono quelli a rischio di morte improvvisa.
L’importanza di incidenti di tale portata, tuttavia, richiede un progetto
efficace per ridurne al minimo l’incidenza. E’ fondamentale, tuttavia,
Stabilire le metodologie più efficaci per riconoscere questo “ago
nel pagliaio” è un passo essenziale.
Una decisa diminuzione nell’incidenza di morte improvvisa negli atleti
presuppone l’efficacia degli strumenti di controllo nell’identificare
le quattro maggiori condizioni a rischio appena descritte. Purtoppo, la storia
medica personale e l’ausilio di esami clinici a sostegno dei controlli
pre-gara, permettono di identificare solo due delle quattro situazioni critiche
– l’aneurisma aortico associato alla sindrome di Marfan e la stenosi
aortica valvolare congenita. Riconoscere la cardiomiopatia ipertrofica diventa
più problematico. La descrizione nel quadro clinico di dolori al petto,
vertigini, svenimenti o episodi anomali di affanno nel corso di attività
fisica, oppure un caso familiare di morte improvvisa può dare, tuttavia,
delle indicazioni. Ciò nonostante, tali situazioni non sono evidenti
nella maggior parte dei casi. Se con lo stetoscopio posto sul lato sinistro
dello sterno si avverte un rumore aspro, che aumenta se il paziente si impegna
nella manovra di Valsala, aumentano i sospetti. La stessa difficoltà
si ha nell’identificare la cardiomiopatia ipertrofica con gli esami fisici
di routine, e le informazioni che abbiamo a disposizione sono abbastanza pessimistiche.
Ad esempio, secondo dati recenti, su 134 decessi cardiaci in atleti, solo uno
dei 48 casi di cardiomiopatia ipertrofica era stato precedentemente accertato
(Maron et al., 1996a). Anomalie congenite all’arteria coronaria sfuggono
agli accertamenti in base alla storia personale e agli esami, ma coloro che
riconoscono di aver avuto dolori al petto in seguito all’attività
oppure vertigini e svenimenti necessitano di controlli ulteriori.
Per riassumere, possiamo affermare che l’attento controllo della storia
personale e l’esame delle condizioni fisiche sono importanti al fine di
identificare gli atleti a rischio di morte cardiaca improvvisa nel corso di
attività sportive. Tuttavia, sembra piuttosto improbabile che sulla base
di questi controlli si possano ridurre le possibilità oggettive di tali
incidenti. Una conclusione del genere presuppone lo sforzo anzi gli sforzi nella
ricerca di misure di valutazione sempre più accurate.
Con l’ecocardiografia è possibile identificare con successo i soggetti
affetti da cardiomiopatia ipertrofica e pertanto è già stato suggerito
come esame di routine nei controlli pre-gara. Un esame veloce e poco costoso
che si avvale di ultrasuoni, sensibili e specifici per la cardiomiopatia ipertrofica
potrebbe ridurre almeno della metà l’incidenza di morte cardiaca
improvvisa negli atleti. L’ecocardiografia è più costosa
(dai 300-700 per un esame completo) e richiede attrezzature dai prezzi proibitivi.
A 500 € per atleta, ci vorrebbero circa 2 miliardi all’anno per scoprire
3-5 atleti che potrebbero morire altrimenti di cardiomiopatia ipertrofica. Un
ecocardiogramma ridotto con l’utilizzo di attrezzature avute in donazione
è decisamente più abbordabile e permetterebbe di utilizzare questo
esame su milioni di atleti.
Un altro serio ostacolo all’utilizzo dell’ecocacrdiogramma come esame
di routine è l’effetto degli esiti falsamente positivi (Braden &
Strong, 1988). Mentre la cardiomiopatia ipertrofica in stadio avanzato può
essere individuata facilmente, la stessa cosa non può dirsi per i valori
di ispessimento delle pareti del cuore perché possono coincidere con
quelli di una cardiomiopatia in forma leggera, del cosiddetto “cuore dell’atleta”
o di una normale variazione anatomica. Dato che l’ispessimento ventricolare
è una condizione comune per almeno 10 su 1000 giovani del tutto normali,
una rivelazione di questo tipo “potrebbe ripercuotersi a livello emotivo,
finanziario e medico sull’atleta, sulla famiglia, sulla squadra e sulla
società in virtù dei dubbi che verrebbero a crearsi e della necessità
di ulteriori controlli” (Maron et al., 1996b).
Simili obiezioni si possono sollevare sull’utilizzo dell’elettrocardiogramma
come strumento di controllo. Pertanto, è stato suggerito che la storia
medica personale e gli esami fisici facciano parte degli esami di controllo
di routine pre-sportivi, mentre altri esami come l’ecocardiografia, l’elettrocardiografia
e i test sotto sforzo vengano considerati come una seconda visita solo per coloro
con sospetto malfunzionamento cardiaco (Braden & Strong, 1988; Maron et
al., 1996b).
________________________________
ALTRI CRITERI PER LIMITARE LA MORTE IMPROVVISA NEGLI ATLETI
La cardiomiopatia ipertrofica e la sindrome di Marfan sono situazioni ereditarie,
con la speranza che si possa con il tempo sviluppare un rilevatore a livello
cromosomico che permetta di identificare con facilità un’atleta
in tali situazioni. Al momento, però, non è ancora disponibile.
Quando verrà identificato il gene che codifica la proteina mancante nella
sindrome di Marfan, sarà possibile disporre di test clinici per questa
malattia. Purtroppo, però, ogni paziente affetto da sindrome di Marfan
presenta una mutazione del gene del tutto individuale, rendendo praticamente
impossibile qualsiasi test genetico (Braverman, 1998).
Una situazione simile si riscontra anche con la cardiomiopatia ipertrofica.
Se alcune caratteristiche della malattia sono note, non possono queste essere
considerati fattori discriminanti. Inoltre, considerati i limiti dell’attuale
approccio alle valutazioni mediche, la possibilità di identificare le
persone a rischio mediante una semplice analisi del sangue è quantomeno
invitante. Con lo sviluppo tecnologico nelle analisi genetiche potremo sicuramente
disporre, in futuro, di una metodologia più accurata e meno costosa.
Accertata l’impossibilità di una corretta indagine pre-gara per
identificare i giovani a rischio, è stata proposto l’utilizzo di
defibrillatori esterni automatici sui campi da gioco (Cantwell, 1998). La proposta
si basa su 1) la convinzione che spesso le cause di morte in campo dipendono
dalla fibrillazione ventricolare e 2) i defribillatori non particolarmente costosi
e facili da usare possono essere gestiti anche da personale non medico. La possibilità
di impiego di macchine del genere, in effetti, è molto aumentata durante
gli eventi sportivi professionistici e amatoriali ma anche in situazioni non
sportive per prevenire incidenti prima che il personale medico possa intervenire.
Tutto ciò che concerne la sicurezza, l’influenza dei costi, l’efficacia
e altre questioni legali devono essere ancora valutato a fondo, ma strumenti
come questi probabilmente assicurano una incidenza minore di morte improvvisa
per gli atleti.
CONCLUSIONI
Ogni anno negli Stati Uniti, circa una dozzina di giovani atleti apparentemente
sani muore a causa di disturbi non diagnosticati al cuore e ai vasi sanguigni.
Eppure, tutto il possibile dovrebbe essere fatto per ridurre al minimo tali
evenienze, che generalmente accadono nel corso di allenamenti e gare sportive.
La maggioranza degli incidenti può essere attribuita a malformazioni
della struttura e del funzionamento del cuore, alle arterie coronarie che forniscono
sangue al cuore, alle pareti dell’aorta o della valvola del cuore che porta
all’aorta.
Alcune anomalie cardiovascolari che provocano morte improvvisa sono diagnosticabili
con esami fisici di routine in fase di screening pre-gara, altre necessitano
di controlli più sofisticati. Sfortunatamente, le procedure diagnostiche
aggiuntive come l’ecocardiogramma e l’elettrocardiogramma non rientrano
nei controlli di routine perché sono tecniche molto costose e hanno una
percentuale piuttosto alta di errore. In un prossimo futuro, si spera che, con
l’ausilio di controlli a livello genetico e la disponibilità di
defibrillatori sul campo, si possa ridurre l’incidenza di incidenti del
genere. Al momento, il limite nella capacità di identificare gli atleti
a rischio va di pari passo con la consapevolezza che l’attività
sportiva ha i suoi rischi.
BIBLIOGRAFIA
Braden, D.S., and W.B. Strong (1988). Preparticipation
screening for sudden cardiac death in high school and
college athletes. Phys. Sportsmed. 26:128-140.
Braverman, A.C. (1998). Exercise and the Marfan syndrome.
Med. Sci. Sports Exerc. 30 (Suppl):S387-395).
6
The Gatorade Sports Science Institute® was created to provide current
information on developments in exercise science, sports nutrition,
and
sports medicine and to support the advancement of sports science
research.
For additional information:
In the U.S.A. and Canada: 1-800-616-GSSI (4774)
Outside the U.S.A.: 847-967-6092
International Online: http://www.gssiweb.com/
Gatorade Sports Science Institute®
Fulfillment Agency
P.O. Box 75886, Chicago, IL 60675-5886 U.S.A.
© 1999 Gatorade Sports Science Institute
PRINTED ON RECYCLED PAPER
This article may be reproduced for non-profit, educational purposes only.
Cantwell, J.D. (1998). Automatic external defibrillators
in the sports arena. Phys. Sportsmed. 16:33-36.
Maron, B.J., J.M. Isner, and W.J. McKenna (1994). 26th
Bethesda Conference: recommendations for determining
eligibility for competition in athletes with
cardiovascular abnormalities. Task Force 3: hypertrophic
cardiomyopathy, myocarditis and other
myopericardial diseases and mitral valve prolapse. J.
Am. Coll. Cardiol. 24:880-885.
Maron, B.J., and H.G. Klues (1994). Surviving competitive
athletics with hypertrophic cardiomyopathy. Am. J.
Cardiol. 73:1098-1104.
Maron, B.J., A. Pelliccia, and P. Spirito (1995). Cardiac
disease in young trained athletes. Circulation 91:1596-
1601.
Maron, B.J., W.C. Roberts., and S.E. Epstein (1982).
Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: a profile
of 78 patients. Circulation 65:1388-1394.
Maron, B.J., J. Shirani, L.C. Poliac, R. Mathenge, W.O.
Roberts, and F.O. Mueller (1996). Sudden death in
young competitive athletes. JAMA 276:199-204.
Maron, B.J., P.D. Thompson, J.C. Puffer, C.A. McGrew,
W.B. Strong, P.S. Douglas, L.T. Clark, M.J. Mitten, M.H.
Crawford, D.L. Atkins, D.J. Driscoll, and A.E. Epstein
(1996). Cardiovascular preparticipation screening of
competitive athletes. A statement for health professionals
from the Sudden Death Committee (clinical
cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee
(cardiovascular disease in the young), American Heart
Association. Circulation 94:850-856.
National Safety Council (1985). Accidental facts.
Chicago: National Safety Council.
Pyeritz, R.E. and V.A. McKusick (1979). The Marfan
syndrome; diagnosis and management. N. Engl. J.
Med. 300:772-777.
Rowland, T.W. (1995). Congenital obstructive and
valvular heart disease. In: B. Goldberg (ed.) Sports and
exercise for children with chronic health conditions.
Champaign, IL: Human Kinetics Publishers pp. 225-
236.
Van Camp, S.P., C.M. Bloor, F.O. Mueller, R.C. Cantu,
and H.G. Olson (1995). Nontraumatic sports death in
high school and college athletes. Med. Sci. Sports
Exerc. 27:641-647.
Van Camp, S.P., and J.H. Choi (1988). Exercise and
sudden death. Phys. Sportsmed. 16:49-52.
RICONOSCERE GLI ATLETI A RISCHIO DI MORTE IMPROVVISA
Un’attenta valutazione della storia medica personale e gli esami al cuore
rappresentano lo strumento migliore disponibile per diagnosticare le malattie
cardiache a rischio per chi pratica sport. Sfortunatamente però, alcune
anomalie cardiache che possono provocare la morte non sono facilmente diagnosticabili
con gli esami di routine.
Ciò nonostante, chi esegue questo tipo di esami sarà in grado
di ridurre il rischio di morte improvvisa se presta attenzione agli aspetti
fondamentali della sua storia personale e agli esami fisici.
Storia clinica personale
- Se si soffre di dolori al petto, vertigini e svenimenti o respiro affannoso
anomalo e molta stanchezza, deve accendersi la lampadina rossa sul pericolo
di proseguire lo sport. Infatti, questi sintomi rappresentano un indizio fondamentale
di possibili disturbi a livello cardio-vascolare..
- Casi di morte improvvisa in famiglia in età giovanile devono mettere
all’erta la persona su eventuali disturbi cardiaci congeniti. Anche la
presenza in famiglia di persone sproporzionatamente alte con problemi al cuore
o agli occhi, soprattutto se l’altezza non è un discriminante
familiare, suggerisce la possibilità della sindrome di Marfan, una
causa seria di morte improvvisa.
- Episodi di palpitazioni o soffio al cuore segnalano il bisogno di controlli
ulteriori. Dato che i bambini e gli adolescenti spesso non hanno la capacità
di rispondere in modo appropriato alle domande dei medici, i genitori dovrebbero
compilare i moduli nei controlli pre-gara.
- Esami fisici
Tutti i sintomi che possono far pensare alla sindrome di Marfan vanno segnalati:
statura alta, braccia e dita particolarmente lunghe, sterno incavato, curvatura
anomala della colonna vertebrale, piedi piatti e palato molto arcuato. La
diagnosi della sindrome di Marfan si accompagna anche a un restringimento
della vista (ectopia del cristallino) e alcune anomalie sonore al cuore.
- Gli atleti che presentano soffi al cuore aspri e considerevoli dovrebbero
rivolgersi a un cardiologo. Ciò è particolarmente necessario
se il soffio si avverte con lo stetoscopio appoggiato sulla schiena, se aumenta
quando l’atleta si alza a sedere da posizione sdraiata oppure quando
contrae i muscoli addominali se trattiene il respiro o, infine, se si accompagna
ad altre anomalie sonore del cuore.
- Bisogna misurare la pressione sanguigna e controllare le pulsazioni femorali
per capire eventuali restringimenti dell’aorta. Una pulsazione arteriosa
bifasica suggerisce la possibilità di una patologia al cuore.
Un’attenta storia cardiaca personale e esami fisici mirati con particolare
attenzione ai punti suddetti possono essere effettuati rapidamente e dovrebbero
rientrare nei controlli che si effettuano prima di una gara o un allenamento
sportivo. Qualsiasi dubbio che può venir fuori in questa fase deve essere
prontamente riportato al cardiologo prima che l’atleta inizi la sua attività
fisica, soprattutto se si tratta di uno sport particolarmente faticoso.
Sports Science Exchange 74
S U P P L E M E NTO VOLUME 12 (1999) NUMERO 3
Per informazioni ulteriori: In the U.S.A. and Canada: 1-800-616-GSSI (4774)
Outside the U.S.A.: 847-967-6092
International Online: http://www.gssiweb.com/
Il presente articolo può essere riprodotto solo per scopi educativi e
non per lucro.
Questo articolo é stato tradotto da
gssiweb.com
sotto la supervisione del Dr. Nicola Sponsiello
